Rotura do ligamento cruzado anterior

Em resumo

• Nem todas as roturas exigem cirurgia. A decisão depende da atividade que pretende retomar, da instabilidade do joelho e das lesões associadas.
• O ligamento roto não se cose: substitui-se por um tendão, habitualmente do próprio doente.
• Identificar e tratar as lesões associadas, sobretudo as do menisco, é tão importante como reconstruir o ligamento.
• Um reforço na face externa do joelho (reforço anterolateral) reduz para cerca de um terço o risco de o novo ligamento voltar a romper.
• O regresso aos desportos com mudanças de direção decide-se por testes de força e de salto, e nunca antes dos 9 meses.

O que é o LCA

O ligamento cruzado anterior (LCA) situa-se no centro do joelho e une o fémur, o osso da coxa, à tíbia, o osso da perna. Impede que a tíbia deslize para a frente e controla a rotação do joelho. Depois de uma rotura, muitas pessoas caminham sem dificuldade, mas o joelho pode falhar ao rodar, travar ou mudar de direção.

Figura 1. O joelho visto de frente. À esquerda, o LCA normal cruza o centro da articulação, do fémur à tíbia. Ao centro, o ligamento roto. À direita, a reconstrução: um tendão passa por um túnel no fémur e outro na tíbia, e fica fixo nas duas extremidades.

Como acontece e que sintomas provoca

A maioria das roturas ocorre sem contacto com outro jogador: uma torção com o pé fixo no chão, uma travagem brusca ou uma receção de salto com o joelho a fugir para dentro. Nos desportos de contacto, como o futebol e o basquetebol, as mulheres sofrem cerca de três vezes mais roturas do que os homens, para o mesmo tempo de prática [1].

No momento da lesão surge dor, por vezes com a sensação de um "estalo", e o joelho incha nas horas seguintes. Ao fim de algumas semanas a dor diminui e instala-se a sensação de instabilidade. Em cerca de dois em cada três doentes, a rotura do LCA acompanha-se de outras lesões no joelho [2].

Diagnóstico

A consulta é o momento decisivo: a história da lesão e o exame do joelho permitem suspeitar da rotura. A ressonância magnética confirma-a e avalia os meniscos e a cartilagem. Há, no entanto, lesões que a ressonância nem sempre mostra, como se explica a seguir.

Lesões associadas: porque é essencial identificá-las

Na mesma entorse em que o LCA rompe, outras estruturas do joelho podem ser lesadas. Numa série de 600 atletas com indicação para reconstrução, cerca de 6 em cada 10 tinham também uma lesão do menisco e cerca de 3 em cada 10 uma lesão da cartilagem [2]. Podem estar igualmente lesados outros ligamentos, como o colateral interno ou as estruturas da face externa do joelho.

Porque importa. O menisco é a almofada entre o fémur e a tíbia: distribui as cargas e protege a cartilagem. Uma lesão do menisco que passa despercebida fica por tratar; um menisco que tem de ser removido, em vez de reparado, deixa a cartilagem mais exposta ao desgaste. Uma lesão ligamentar não identificada altera o plano cirúrgico e pode comprometer o resultado.

Lesões que se escondem. Algumas lesões do menisco são difíceis de ver na ressonância. As mais conhecidas são as lesões "ramp", na parte posterior do menisco interno. Na maior série publicada, com mais de 2000 reconstruções do LCA, foram encontradas em cerca de 1 em cada 6 doentes [3]. Noutros estudos, a frequência varia entre menos de 1 em cada 10 e 4 em cada 10, consoante a forma como são procuradas durante a cirurgia [4]. Num estudo que comparou a ressonância com os achados cirúrgicos, cerca de 3 em cada 10 destas lesões não tinham sido detetadas na ressonância [5].

A raiz posterior do menisco externo. A raiz é o ponto onde o menisco se fixa ao osso, como a âncora de uma corda. Quando a raiz posterior do menisco externo se solta, o menisco deixa de funcionar como almofada. Num estudo com mais de 5000 reconstruções do LCA, cerca de 1 em cada 14 doentes tinha esta lesão, mais frequente nos homens, nas cirurgias de revisão e nos joelhos muito instáveis [6]. Numa série de doentes operados, apenas 1 em cada 5 destas lesões tinha sido identificada na ressonância; reparadas na mesma cirurgia do LCA, os resultados foram bons ao fim de cerca de 3 anos [7]. A raiz solta aumenta a rotação do joelho e sobrecarrega o novo ligamento. Em laboratório, a reconstrução isolada do LCA não restabeleceu a estabilidade; a reparação da raiz associada ao reforço anterolateral restabeleceu-a [8]. Ainda não existem ensaios aleatorizados sobre esta lesão.

Na prática, isto significa:

• um exame clínico cuidadoso e uma ressonância de boa qualidade antes da cirurgia;
• durante a cirurgia, procurar ativamente estas lesões, com o material necessário para as reparar;
• reparar o menisco sempre que possível, em vez de o remover, no mesmo tempo cirúrgico;
• não adiar a cirurgia quando há um menisco a reparar: as reparações feitas nas primeiras 8 semanas após a lesão falharam cerca de metade das vezes das feitas mais tarde (cerca de 10 contra 19 em cada 100), embora os estudos disponíveis sejam de qualidade limitada [9].

Tenho de ser operado?

Nem sempre. A decisão pondera quatro fatores: a atividade que pretende retomar, a existência de falhas do joelho, a presença de lesões associadas (por exemplo, um menisco reparável) e a idade.

A reabilitação sem cirurgia é uma opção válida, mesmo em adultos jovens. Num ensaio aleatorizado sueco com 121 adultos jovens e ativos, a estratégia de reabilitar primeiro e operar apenas se o joelho continuasse a falhar teve resultados semelhantes aos da cirurgia imediata, aos dois e aos cinco anos. Cerca de metade destes doentes nunca precisou de ser operada [10, 11].

Quem pretende voltar a desportos com mudanças de direção, tem um menisco a reparar ou sente o joelho a falhar beneficia, em regra, da reconstrução.

A cirurgia

A reconstrução do LCA, também chamada ligamentoplastia, é feita por artroscopia, através de pequenas incisões. Um tendão, habitualmente do próprio doente, é colocado na posição do ligamento original e fixado em túneis no fémur e na tíbia. As lesões associadas tratam-se no mesmo tempo cirúrgico.

Que tendão? Nos ensaios aleatorizados, nenhum dos tendões do próprio doente se mostrou superior aos outros na prevenção de novas roturas; diferem sobretudo nas queixas no local de onde o tendão é retirado [12]. No registo sueco, com mais de 44 000 doentes, cerca de 2 em cada 100 precisaram de uma cirurgia de revisão nos dois primeiros anos, com qualquer dos três tendões mais usados [13].

• Tendão: Isquiotibiais (face interna do joelho); A favor: Cicatriz pequena; poucas queixas no local de colheita [12]; A ter em conta: Espessura variável; dormência frequente da pele junto à cicatriz
• Tendão: Tendão rotuliano (frente do joelho); A favor: Integração osso com osso; mais regressos ao nível anterior em doentes muito ativos [14]; A ter em conta: Mais dor na frente do joelho e ao ajoelhar [12]
• Tendão: Tendão quadricipital (acima da rótula); A favor: Enxerto espesso; poucas queixas no local de colheita [12]; A ter em conta: Menos anos de acompanhamento nos estudos
• Tendão: Peroneal longo (face externa da perna, junto ao tornozelo); A favor: Enxerto espesso; função semelhante à dos isquiotibiais em 4 ensaios aleatorizados [15]; A ter em conta: Opção recente; estudos com acompanhamento curto
• Tendão: Aloenxerto (tendão de dador); A favor: Sem colheita no doente; A ter em conta: Em doentes jovens e ativos, falhou em cerca de 25 em cada 100, contra 10 com tendão próprio [16]

A escolha é feita com o doente, tendo em conta o desporto, a profissão, o sexo, a anatomia e eventuais cirurgias anteriores.

O reforço anterolateral: porquê, quando e como

Porquê. O LCA não trabalha sozinho. Na face externa do joelho existe um conjunto de estruturas, o complexo anterolateral, que também controla a rotação da tíbia e que é frequentemente lesado na mesma entorse. A reconstrução isolada do LCA corrige bem o deslizamento da tíbia para a frente, mas pode deixar uma rotação excessiva, que sobrecarrega o novo ligamento e o menisco.

O que diz a evidência:

• numa meta-análise de 14 ensaios aleatorizados, com 1850 doentes, associar o reforço reduziu para cerca de um terço o risco de falência do novo ligamento [17];
• no maior destes ensaios, com 618 doentes até aos 25 anos e enxerto de isquiotibiais, o novo ligamento falhou em 11 de cada 100 doentes nos dois primeiros anos sem reforço, e em 4 de cada 100 com reforço [18];
• numa série de 502 atletas de desportos com mudanças de direção, as roturas foram 2,5 a 3 vezes menos frequentes com a reconstrução do ligamento anterolateral [19];
• quando o menisco interno é reparado na mesma cirurgia, a reparação falhou menos de metade das vezes nos doentes com reforço [20];
• na cirurgia de revisão, o reforço reduziu para menos de metade o risco de nova falência [21].

Quando. As revisões da literatura e os grupos de peritos apontam como principais indicações [22, 23]:

• doentes jovens, sobretudo até aos 25 anos, que pretendem voltar a desportos com mudanças de direção ou de contacto;
• joelho muito instável em rotação no exame clínico (teste de ressalto, ou pivot-shift, marcado);
• laxidez ligamentar generalizada, ou joelho que estende para além do normal (hiperextensão);
• reparação do menisco interno no mesmo tempo cirúrgico;
• cirurgia de revisão, após nova rotura [21];
• outros sinais: lesão antiga, pequena fratura por arrancamento na face externa da tíbia (fratura de Segond) e sinais característicos na radiografia ou na ressonância.

Como estes fatores estão presentes em muitos doentes, e como a redução das roturas se tem confirmado em populações cada vez mais amplas, as indicações têm vindo a alargar-se. Hoje, o reforço faz parte de uma grande proporção das reconstruções do LCA. A decisão é sempre individual.

Como. É feito na mesma cirurgia, através de uma pequena incisão na face externa do joelho, fora da articulação. Há duas técnicas principais: a reconstrução do ligamento anterolateral, com um tendão fino (habitualmente o reto interno), e a tenodese extra-articular lateral (técnica de Lemaire modificada), com uma tira da banda iliotibial, o tecido resistente que desce pela face externa da coxa. Em laboratório, ambas restabeleceram a estabilidade rotacional de forma semelhante, sem restringir o joelho em excesso [24].

E os riscos? Nos estudos disponíveis, o reforço não aumentou as reoperações nem a rigidez [25], e a função do joelho e o regresso ao desporto foram semelhantes [18]. O custo é uma incisão adicional e, nalguns doentes, um pouco mais de dor na face externa do joelho nos primeiros meses [18]. Os efeitos a muito longo prazo continuam em estudo.

Recuperação

A fisioterapia é indispensável e começa logo após a cirurgia; o exercício é a base da reabilitação [26]. O novo ligamento demora meses a amadurecer, pelo que os prazos são indicativos:

Avança-se por objetivos cumpridos, não só pelo calendário (escala não proporcional).

Figura 2. As fases da recuperação.

Figura 2. As fases da recuperação.

Quando o menisco é reparado na mesma cirurgia, a recuperação inicial é um pouco mais lenta.

Frio e compressão nas primeiras semanas. A dor e o inchaço são o que mais atrasa os primeiros dias. O frio aplicado no joelho operado reduz a dor [27]. Os aparelhos que associam frio e compressão intermitente (uma manga com água fria que insufla e esvazia em ciclos) podem ser usados desde o pós-operatório imediato e continuados em casa. Num ensaio aleatorizado, os doentes tratados com frio e compressão tiveram mais alívio da dor do que os que usaram apenas gelo; às 6 semanas, cerca de 8 em cada 10 já não precisavam de analgésicos fortes, contra cerca de 3 em cada 10 [28]. O inchaço medido e a função do joelho não diferiram entre os grupos: o benefício está sobretudo no controlo da dor, o que facilita a fisioterapia [28, 29]. A manga deve ficar sempre entre o frio e a pele, e os tempos de aplicação devem ser respeitados.

Regresso ao desporto

Decide-se por critérios e não pelo calendário: força do quadricípite e testes de salto semelhantes nos dois membros, joelho sem derrame e confiança para voltar. Num estudo com praticantes de desportos com mudanças de direção, de cada 100 que regressaram sem cumprir os critérios, cerca de 38 voltaram a lesionar o joelho; entre os que os cumpriram, cerca de 6 [30].

Cerca de 8 em cada 10 doentes regressam a alguma atividade desportiva, e cerca de metade volta à competição [31].

E se voltar a romper?

Cerca de 15 em cada 100 doentes sofrem uma segunda lesão do LCA, no joelho operado ou no outro. Nos atletas com menos de 25 anos que regressam a desportos de alto risco, o número aproxima-se de 1 em cada 4 [32]. Uma reabilitação completa, o cumprimento dos critérios antes do regresso e o reforço anterolateral são medidas com evidência a seu favor. Uma nova rotura trata-se com uma cirurgia de revisão.

Prevenção

Os programas de aquecimento preventivo, realizados duas a três vezes por semana, reduzem para cerca de metade as roturas do LCA nos atletas [33]. Devem fazer parte da fase final da reabilitação e manter-se depois, para proteger ambos os joelhos.

O percurso completo: a cadeia de valor

O resultado não depende apenas da cirurgia. Em saúde, valor são os resultados que importam ao doente, alcançados ao longo de todo o ciclo de cuidados [34]. No LCA, esse ciclo tem vários elos, e cada um conta:

• diagnóstico rigoroso, incluindo as lesões associadas;
• decisão partilhada sobre operar ou não, quando e como;
• joelho bem preparado antes da cirurgia;
• cirurgia completa, com tratamento das lesões associadas e reforço anterolateral quando indicado;
• controlo da dor e do inchaço desde o primeiro dia, também em casa;
• reabilitação orientada e regresso ao desporto por critérios;
• prevenção de nova lesão e acompanhamento a longo prazo.

Medir os resultados com questionários preenchidos pelo próprio doente (dor, função, desporto e qualidade de vida) é o que permite avaliar e melhorar cada um destes elos.

Perguntas a fazer ao seu cirurgião

• Vai procurar lesões do menisco, incluindo as que a ressonância pode não mostrar? Se as encontrar, tenta repará-las?
• Vai associar um reforço anterolateral? Porquê, no meu caso?
• Que tendão vai usar, e porquê?
• Recomenda reabilitação antes da cirurgia?
• Como vou controlar a dor e o inchaço nas primeiras semanas, também em casa?
• Quando e com que critérios vamos decidir o regresso ao desporto?
• Que resultados tem com esta cirurgia, medidos nos seus doentes?

Sinais de alarme depois da cirurgia

• Febre, vermelhidão ou saída de líquido pela ferida.
• Dor que aumenta em vez de diminuir.
• Inchaço ou dor na barriga da perna, falta de ar ou dor no peito.
• Em qualquer destas situações, contacte a equipa cirúrgica ou dirija-se a um serviço de urgência.

Mais informação, imagens, vídeos e o protocolo de reabilitação completo

cirurgiajoelho.pt/lesao-ligamento-cruzado-anterior

Esta informação é educativa e não substitui a consulta médica.