Hérnia discal lombar

O que é, quando operar, como decorre a recuperação e como regressar ao trabalho e ao desporto em segurança. Guia do Dr Miguel Carvalho Cirurgião da Coluna.

Em resumo

• Algumas hérnias discais melhoram sem cirurgia nas primeiras 6 a 12 semanas. Muitas reabsorvem-se sozinhas, e as maiores ás vezes são as que mais desaparecem.
• Alguns sinais exigem observação urgente: perda de controlo da urina ou das fezes, dormência na zona genital e entre as coxas, ou fraqueza na perna que se agrava.
• O tratamento inicial é manter-se ativo, fazer exercício orientado e usar analgésicos simples. O repouso na cama por vezes não ajuda.
• A cirurgia (microdiscectomia) alivia a dor na perna mais depressa. Ao fim de um ano os resultados aproximam-se dos do tratamento sem cirurgia, mas na ciática que persiste para além dos 4 meses a cirurgia foi claramente superior.
• A decisão de operar é partilhada: pondera a intensidade e a duração da dor, a fraqueza e as preferências de cada doente.

O que é uma hérnia discal lombar

Entre cada duas vértebras existe um disco que funciona como amortecedor. Tem um anel exterior fibroso e resistente e, no centro, um núcleo gelatinoso. Há hérnia quando parte do núcleo atravessa uma fissura do anel e sai para o canal onde passam os nervos.

O problema raramente é a hérnia em si, mas o contacto com a raiz nervosa ao lado. A raiz fica comprimida e inflamada, e a dor segue o trajeto desse nervo ao longo da perna. É isso que se chama ciática. As hérnias surgem sobretudo nos dois últimos discos da coluna lombar, entre a 4.ª e a 5.ª vértebras lombares (L4-L5) e entre a 5.ª lombar e o sacro (L5-S1).

Nos relatórios de ressonância aparecem vários termos, conforme o tamanho da hérnia:

• Abaulamento: o disco alarga-se de forma difusa, sem rotura do anel. É frequente e faz parte do envelhecimento normal.
• Protrusão: o disco sai de forma localizada, mas a base continua larga.
• Extrusão: o material do núcleo sai com uma base estreita, como uma pasta de dentes a sair do tubo.
• Sequestro: um fragmento solta-se por completo e migra no canal.

Como acontece e que sintomas provoca

O disco desgasta-se ao longo da vida e o anel vai perdendo resistência. A hérnia surge muitas vezes ao levantar um peso com o tronco dobrado e rodado, mas também pode aparecer sem esforço evidente. É mais frequente entre os 30 e os 50 anos. O tabaco, o excesso de peso e os trabalhos com cargas ou vibração aumentam o risco.

O sintoma principal é a dor na perna, que desce pela nádega e pela coxa e chega muitas vezes ao pé. Costuma ser mais forte do que a dor lombar. Pode agravar com a tosse, o espirro ou o tempo sentado.

Podem associar-se:

• formigueiros ou dormência numa faixa da perna ou do pé;
• perda de força, por exemplo dificuldade em andar em pontas ou em calcanhares, ou o pé a "bater" no chão ao andar;
• diminuição dos reflexos, detetada no exame.

A zona da perna afetada indica qual é a raiz comprimida e ajuda a confirmar que a hérnia vista na ressonância é a responsável pelas queixas.

A evolução natural: a maioria melhora

A boa notícia é que a dor da hérnia discal tende a melhorar com o tempo. O organismo reconhece o fragmento de disco como estranho, e as células de defesa vão-no reabsorvendo.

Curiosamente, as hérnias maiores são as que mais regridem. Numa revisão de 31 estudos com ressonâncias repetidas, a hérnia diminuiu em cerca de 96 em cada 100 sequestros, 70 em cada 100 extrusões e 41 em cada 100 protrusões. Desapareceu por completo em cerca de 4 em cada 10 sequestros [1].

Em quantos casos a hérnia diminuiu sem cirurgia, por cada 100

Num ensaio holandês com 283 doentes com ciática intensa, cerca de 6 em cada 10 dos que seguiram tratamento sem cirurgia não precisaram de ser operados no primeiro ano [2]. Por isso, na ausência de sinais de alarme, o primeiro passo é quase sempre o tratamento conservador.

Diagnóstico

O diagnóstico é sobretudo clínico. A descrição da dor e o exame neurológico (força, sensibilidade, reflexos e o teste de elevação da perna esticada) identificam a raiz afetada.

A ressonância magnética mostra a hérnia e a sua relação com os nervos. Não é necessária em todos os casos: as recomendações atuais reservam-na para quando há sinais de alarme ou quando o resultado vai mudar o tratamento, por exemplo antes de uma infiltração ou de uma cirurgia [3].

A ressonância tem de ser lida à luz das queixas. Alterações do disco são muito frequentes em pessoas sem qualquer dor. Numa revisão de exames de pessoas sem queixas, havia protrusões discais em cerca de 3 em cada 10 pessoas aos 20 anos e em mais de 4 em cada 10 aos 80 [4]. Uma hérnia na ressonância só explica a dor quando coincide com o nervo afetado no exame.

Outros exames, como a eletromiografia, ficam para casos de dúvida, por exemplo para distinguir a compressão da raiz de outras doenças dos nervos.

Sinais de alarme: quando é urgente

Raramente, uma hérnia grande comprime o conjunto de raízes nervosas no fundo do canal, a chamada cauda equina. É uma emergência: o atraso no tratamento pode deixar perda definitiva do controlo da bexiga, do intestino e da função sexual.

Dirija-se de imediato a um serviço de urgência se tiver dor lombar ou ciática e, de novo:

• dificuldade em urinar, perda de urina sem dar conta ou deixar de sentir a urina a passar;
• perda de controlo das fezes;
• dormência na zona genital, no ânus ou na face interna das coxas (a zona que toca num selim);
• ciática nas duas pernas;
• perda de força na perna que se agrava, como o pé a cair ao andar.

Perante esta suspeita, as normas atuais recomendam uma ressonância de urgência, idealmente nas 4 horas seguintes ao pedido, e cirurgia de urgência se a compressão se confirmar [5].

Tratamento sem cirurgia

O objetivo das primeiras semanas é controlar a dor e manter o doente ativo enquanto a hérnia regride. As recomendações atuais da NICE, a entidade britânica que avalia tratamentos, e os ensaios mais recentes resumem-se assim [3]:

• Tratamento: Manter-se ativo; O que diz a evidência: Num ensaio com 183 doentes, duas semanas de repouso na cama não melhoraram a recuperação em relação à atividade habitual [6]; Na prática: Caminhar e fazer as tarefas diárias dentro do tolerável; evitar ficar deitado durante o dia
• Tratamento: Exercício e fisioterapia; O que diz a evidência: Recomendados como base do tratamento; a terapia manual só tem lugar associada ao exercício [3]; Na prática: Programa orientado de exercício, adaptado à dor, com progressão gradual
• Tratamento: Anti-inflamatórios: Podem usar-se por pouco tempo, na menor dose eficaz, avaliando o estômago, os rins e o coração
• Tratamento: Pregabalina e gabapentina; O que diz a evidência: Num ensaio aleatorizado, a pregabalina não aliviou a dor mais do que o placebo e teve mais efeitos adversos [8]; Na prática: Não recomendadas para a ciática [3]
• Tratamento: Corticoide em comprimidos; O que diz a evidência: Melhoria modesta da função, sem melhoria da dor [9];
• Tratamento: Opioides; O que diz a evidência: Sem benefício demonstrado na ciática que dura mais de 3 meses, com risco de dependência [3]; Na prática: Só por períodos curtos, na dor aguda muito intensa
• Tratamento: Infiltração epidural com corticoide; O que diz a evidência: Alívio pequeno e de curta duração da dor na perna [10]; Na prática: Pode considerar-se na ciática aguda e intensa, para facilitar a reabilitação [3]
• Tratamento: Tração, cintas, acupunctura, ultrassons, TENS; O que diz a evidência: Sem benefício demonstrado [3];

Saber que a evolução é quase sempre favorável também faz parte do tratamento. O medo de mexer, a ansiedade e a falta de sono aumentam a dor, e lidar com eles ajuda a recuperar.

Tenho de ser operado?

Na maioria dos casos, não. A cirurgia está indicada em duas situações distintas.

Cirurgia urgente: síndrome da cauda equina, ou perda de força grave ou progressiva (por exemplo, o pé a cair).

Cirurgia por escolha do doente e aconselhado pelo seu médico, quando a dor na perna continua intensa ou incapacitante apesar de um tratamento conservador bem feito, habitualmente de 6 a 12 semanas, e a ressonância mostra uma hérnia que corresponde às queixas [3]. Aqui não há pressa clínica; decide-se em conjunto, pesando a dor, o trabalho, a vida familiar e o risco da cirurgia.

O que dizem os ensaios:

• Operar cedo alivia mais depressa. No ensaio holandês com 283 doentes com 6 a 12 semanas de ciática intensa, a cirurgia precoce aliviou a dor na perna mais rapidamente. [2].
• A ciática que persiste responde melhor à cirurgia. Num ensaio canadiano com 128 doentes com ciática há 4 a 12 meses, a microdiscectomia reduziu a dor na perna claramente mais do que 6 meses de tratamento conservador. Cerca de 1 em cada 3 doentes do grupo conservador acabou por ser operado [11].
• O benefício mantém-se a longo prazo. No estudo americano SPORT, os doentes selecionados que foram operados melhoraram mais e mantiveram os resultados até aos 8 anos [12].

Em resumo: esperar é seguro quando não há sinais de alarme, mas prolongar indefinidamente a dor também tem custos. A janela entre as 6 semanas e os 6 meses é, habitualmente, o momento de decidir.

A cirurgia

A cirurgia retira apenas o fragmento de disco que comprime a raiz nervosa. Não se remove o disco inteiro, não se coloca prótese e, numa primeira hérnia, não é necessário fixar (artrodesar) a coluna. O internamento é curto, muitas vezes de um dia ou em regime de ambulatório.

• Técnica: Microdiscectomia; Como se faz: Pequena incisão nas costas, com microscópio, sob anestesia geral; A favor: A técnica de referência, com mais anos de estudo [2, 11, 12]; A ter em conta: Pequena cicatriz e afastamento de músculo
• Técnica: Discectomia endoscópica; Como se faz: Um tubo com câmara entra pelo lado, pelo orifício por onde sai o nervo, muitas vezes sob anestesia local; A favor: Num ensaio com 613 doentes, aliviou a dor na perna tanto como a microdiscectomia, com menos perda de sangue e internamento mais curto [13]; A ter em conta: Técnica exigente; nem todas as hérnias são acessíveis por esta via

Riscos. A cirurgia é segura, mas não isenta de riscos: rotura da Dura Mater que envolve os nervos (com saída de líquido), infeção, hemorragia, agravamento transitório das queixas e, raramente, lesão do nervo. A complicação mais frequente a médio prazo é uma nova hérnia no mesmo disco (ver abaixo).

O que esperar. A dor na perna costuma aliviar logo nos primeiros dias. A dormência e a fraqueza recuperam mais devagar, ao longo de semanas a meses, e nem sempre por completo quando já existiam há muito tempo.

Recuperação depois da cirurgia

Caminha-se no próprio dia ou no dia seguinte, e caminhar é o melhor exercício das primeiras semanas. Não é preciso ficar sempre deitado.

Os programas de exercício iniciados 4 a 6 semanas após a cirurgia aceleram a melhoria da dor e da função, e os mais intensos parecem dar um pouco mais de benefício. Nenhum estudo mostrou que o exercício orientado aumente o risco de nova cirurgia [15]. Nos estudos reunidos nessa revisão, cerca de 8 em cada 10 doentes tinham regressado ao trabalho ao fim de um ano, mesmo sem programa de reabilitação [15].

• 0–2 semanas: Caminhar várias vezes por dia
• 2–6 semanas: Atividades leves; trabalho sentado
• 6 semanas–3 meses: Fisioterapia e reforço; trabalho físico
• ≥ 3 meses: Corrida, impacto e cargas pesadas
• Avança-se por objetivos cumpridos, não só pelo calendário (escala não proporcional).
• Primeiras 2 semanas: caminhar várias vezes por dia, aumentando a distância; evitar pegar em pesos e ficar muito tempo sentado.
• 2 a 6 semanas: atividades leves do dia a dia; regresso a trabalho sentado ou de escritório; conduzir distâncias curtas.
• 6 semanas a 3 meses: programa de fisioterapia com reforço muscular do tronco e das pernas; regresso progressivo a trabalho físico.
• A partir dos 3 meses: corrida, desporto com impacto e cargas pesadas, quando a força e a confiança o permitirem.

E se a hérnia voltar?

O orifício no anel do disco não fecha por completo, e por isso pode surgir uma nova hérnia no mesmo local, meses ou anos depois. No ensaio com 613 doentes, cerca de 5 a 6 em cada 100 foram reoperados no primeiro ano, com qualquer das duas técnicas [13]. No estudo SPORT, cerca de 15 em cada 100 operados tinham sido reoperados ao fim de 8 anos [12].

Numa revisão de 17 estudos, os fumadores tiveram cerca do dobro do risco de nova hérnia, e a diabetes também aumentou o risco [16].

Uma nova hérnia trata-se como a primeira: na maioria dos casos começa-se pelo tratamento conservador, e opera-se se a dor persistir. Em hérnias repetidas no mesmo disco, a cirurgia pode incluir a fixação da coluna, numa decisão individual.

Prevenção

• Deixar de fumar, a medida com mais impacto conhecido no risco de nova hérnia [16].
• Manter o exercício regular e o reforço muscular do tronco depois de terminar a fisioterapia.
• Controlar o peso e, nos diabéticos, os valores de açúcar no sangue.
• Usar as pernas, e não as costas, para levantar pesos, mantendo a carga junto ao corpo e evitando dobrar e rodar o tronco ao mesmo tempo.

Perguntas a fazer ao seu médico

• A hérnia que aparece na ressonância explica as minhas queixas?
• Tenho algum sinal que torne a cirurgia urgente?
• Quanto tempo posso esperar com segurança, e o que devo fazer entretanto?
• Que exercícios e que fisioterapia me recomenda?
• Que medicação devo tomar, e durante quanto tempo?
• Uma infiltração faz sentido no meu caso?
• Se for operado, que técnica vai usar, e porquê?
• Qual é o risco de a hérnia voltar, e o que posso fazer para o reduzir?
• Quando posso voltar a conduzir, a trabalhar e a fazer desporto?

Sinais de alarme depois da cirurgia

• Febre, vermelhidão, calor ou saída de líquido pela ferida.
• Dor de cabeça intensa que piora de pé e alivia deitado.
• Dor na perna que volta com intensidade, ou perda de força nova.
• Dificuldade em urinar, perda de controlo da urina ou das fezes, ou dormência na zona genital.
• Inchaço ou dor na barriga da perna, falta de ar ou dor no peito.
• Em qualquer destas situações, contacte a equipa cirúrgica ou dirija-se a um serviço de urgência.

Esta informação é educativa e não substitui a consulta médica.